Näin lääkkeet korvataan

Kela-korvausta maksetaan lääkkeiden hintalautakunnan vahvistamista lääkkeistä,
kliinisistä ravintovalmisteista ja perusvoiteista, jotka lääkäri on määrännyt
sairauden hoitoon. Kaikki lääkkeet siis eivät kuulu korvauksen piiriin. Lisäksi korvauksissa noudatetaan
viitehintajärjestelmää. Yleensä
sairausvakuutuskorvauksen saa jo apteekissa, kun mukana on Kela-kortti.
Kela voi korvata vain tarpeellisia lääkekustannuksia. Tämä edellyttää, että sairauden
hoitoon määrättyä lääkettä käytetään annostusohjeen mukaisesti ja että sitä
ostetaan enintään kolmeksi kuukaudeksi kerrallaan ja mahdollisimman edullisina
pakkauskokoina. Lääkettä voi hakea uudestaan korvattuna vasta kun edellisen kerran
apteekista haettu lääke on käytetty lääkärin ohjeen mukaan lähes kokonaan
loppuun. Lääkekuluja ei korvata, jos lääkkeet on määrätty terveydentilan
ylläpitämiseksi tai sairauksien ehkäisemiseksi (esim. rokotteet).
Korvausluokat:
Korvausluokkia on kolme:
- Peruskorvaus on 42 %
lääkkeen hinnasta.
- Alempi erityiskorvaus on 72
% lääkkeen hinnasta.
- Ylempi erityiskorvaus 100
%. Omavastuu: 3 euroa lääkettä kohden.
Alempaa tai ylempää erityiskorvausta maksetaan tietyissä sairauksissa, jotka
valtioneuvosto on päättänyt erityiskorvattaviksi. Myös erityiskorvattavissa lääkkeissä noudatetaan viitehntajärjestelmää. Kela on asettanut
edellytykset, joiden tulee täyttyä, jotta oikeus erityiskorvaukseen voidaan
myöntää. Oikeutta erityiskorvaukseen on haettava Kelasta erikseen
lääkärinlausunnolla. Lausunnon perusteella Kela tekee päätöksen
korvausoikeudesta. Erityiskorvausoikeuden saaminen riippuu sairauden
pitkäaikaisuudesta ja vaikeusasteesta. Erityiskorvausta maksetaan takautuvasti
kustannuksista, jotka ovat syntyneet sen jälkeen, kun lääkärinlausunto on
toimitettu Kelaan. Toimistossa hakijalle tilataan uusi Kela-kortti, johon
merkitään korvausnumero ja korvausryhmä sekä mahdollisen määräaikaisen oikeuden
voimassaoloaika. Katso luettelo erityiskorvattavista sairauksista täältä.
Joidenkin lääkkeiden peruskorvattavuutta on rajoitettu. Näiden lääkkeiden
korvausoikeutta on haettava erikseen Kelan toimistosta lääkärinlausunnolla.
Erityisperustein korvattavat lääkkeet on määritelty valtioneuvoston
päätöksellä. Lisätietoa
Perusvoiteita ei yleensä korvata, mutta lääkärin määräämistä, pitkäaikaisen
ihosairauden hoitoon käytettävistä perusvoiteista voidaan kuitenkin maksaa
peruskorvaus (42 %).
Kliiniset ravintovalmisteet
Eräissä sairauksissa voi saada korvausta kliinisistä ravintovalmisteista
perussairaudesta riippuen joko 42 tai 72 %. Sairaudet, joiden hoidossa tietyt
kliiniset ravintovalmisteet voivat kuulua korvausten piiriin:
Erityiskorvattavat (72 %)
505. Pienten lasten lehmänmaitoallergia
506. Pienten lasten lehmänmaitoallergia ja yliherkkyys tavanomaisille
erityisvalmisteille
503. Synnynnäiset aineenvaihdunnan häiriöt
504. Päivittäistä letkuruokintaa vaativat tilat
Peruskorvattavat (42 %)
601. Ravintoaineiden, lähinnä rasvojen, vaikeat imeytymishäiriöt
602. Lasten vaikeat aliravitsemustilat
Lisäkorvaus
Asiakkaalla on oikeus lisäkorvaukseen, jos lääkkeistä, kliinisistä
ravintovalmisteista ja perusvoiteista maksetut omavastuuosuudet ylittävät kattorajan
(672,70 euroa vuonna 2009). Omavastuusummaa kerryttävät kaikki reseptillä
ostetut korvattavat lääkkeet. Omavastuusummaa ei kuitenkaan kerrytä viitehinnan ylittävä osuus, joka
maksetaan kokonaisuudessaan itse, jos valmistetta ei haluta vaihtaa
edullisempaan (lue lisää viitehintajärjestelmästä). Kattorajan ylittymisen jälkeen asiakas maksaa lääkekohtaisen 1,50
euron omavastuun. Ei-korvattavat lääkkeet maksetaan edelleen kokonaisuudessaan
itse. Korvauksen saa suoraan apteekista, kun esittää siellä Kela-kortin ja Kelan lähettämän kirjeen omavastuurajan ylittymisestä.
Kela seuraa asiakkaan lääkekustannuksia apteekeista saatujen tietojen
perusteella ja ilmoittaa asiakkaalle, kun vuotuinen raja on ylittynyt. Lääkekuitit
kannattaa säilyttää, sillä ilmoitus omavastuurajan ylittymisestä tulee aina
viiveellä. Tarvitaan siis maksukuitit, jotta voidaan hakea korvaus Kelalta myös tältä
viiveajalta. Lisätietoa saat tästä linkistä.
Lisätietoja:
Viitehintajärjestelmä
Kela