Mitä kipu on?

Hermoperäinen eli neuropaattinen kipu

Hermoperäinen eli neuropaattinen kipu tarkoittaa somatosensorisen eli tuntohermojärjestelmän vauriosta tai sairaudesta johtuvaa kiputilaa. Vaurio voi olla ääreishermoston alueella (perifeerinen neuropaattinen kipu) tai keskushermostossa (sentraalinen neuropaattinen kipu). Neuropaattinen kipu on usein kroonista, mutta ei välttämättä; esim. vyöruusun jälkeen jatkuva neuropaattinen kipu (postherpeettinen neuralgia) saattaa kestää puolikin vuotta mutta kuitenkin lopulta rauhoittua. Jos neuropaattiseen kipuun liittyy alueellinen autonomisen hermoston toimintahäiriö, kyseessä on CRPS tyyppi 2 (complex regional pain syndrome eli monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä). CRPS voi tulla myös ilman hermovauriota, jolloin kyseessä on CRPS tyyppi 1, jota ei luokitella neuropaattiseksi kivuksi.

Yleisin neuropaattinen kipu on selkärangan sairauteen liittyvä hermojuurivaurio. Muita neuropaattisia kipuja ovat mm.:

• vammojen ja leikkausten jälkeiset hermoperäiset kiputilat
• vyöruusun jälkeinen hermokipu (postherpeettinen neuralgia)
• kivuliaat polyneuropatiat (esim. diabetekseen liittyvä kivulias polyneuropatia )
• kivuliaat hermopinteet kuten rannekanavaoireyhtymä
• aavesärky

Neuropaattisen kivun oireet

Neuropaattiselle kivulle ominaista on tuntoaistin poikkeava toiminta. Tunto voi olla heikentynyt, herkistynyt tai muuntunut, jolloin aistimus on laadultaan aivan erilainen kuin annettu ärsyke (esim. kevyt kosketus aistitaan kipuna). Lisäksi voi olla muita neurologisia oireita ja löydöksiä kuten lihasvoiman heikkous, jos myös liikehermorata on vaurioitunut. CRPS:ään kuuluu autonomisen hermoston oireita ja löydöksiä kuten ihon värin, lämpötilan ja hikoilun muutoksia.

Neuropaattisessa kivussa voi olla spontaani, ärsykkeestä riippumaton komponentti ja kivun ilmaantuminen tai vaikeutuminen erilaisten ärsykkeiden vaikutuksesta. Neuropaattisessa kivussa normaalisti kivuttomat ärsykkeet kuten kevyt kosketus tai lievä viileys voivat provosoida kivun, jolloin puhutaan allodyniasta. Vaste kivuliaalle ärsykkeelle voi olla poikkeavan voimakas, jolloin käytetään termiä hyperalgesia. Usein neuropaattinen kipu on laadultaan erilaista kuin aiemmat nosiseptiiviset kivut, tavallisimmin polttavaa tai sähköttävää.

Neuropaattisen kivun diagnostiset kriteerit

Neuropaattisen kivun diagnoosin edellytyksinä ovat:

1. kivun sijainti neuroanatomian kannalta loogisesti
2. kliinisessä tutkimuksessa todettu tuntoaistin poikkeva toiminta ja
3. diagnosoitu syy eli vaurio keskus- tai ääreishermoston alueella.

Kriteerit 1 ja 2 voidaan todeta haastattelemalla potilas ja tutkimalla hänet vastaanotolla yksinkertaisin välinen. Hermovaurion diagnoosi saattaa edellyttää lisätutkimuksia, eikä kaikissa tapauksissa voida todentaa yksiselitteistä syytä hermovauriolle. Haasteellisissa tapauksissa diagnostiikka ja erotusdiagnostiikka kuuluvat erikoissairaanhoitoon, neuropaattisen kivun kyseessä ollen pääasiassa neurologian erikoisalalle.

Neuropaattisen kivun hoito

Hoidon lähtökohta on oikea diagnoosi ja tilanteen selittäminen potilaalle. Kun riittävän laajat diagnostiset selvittelyt on tehty, on tärkeä kertoa potilaalle, että kroonisella neuropaattisella kivulla ei ole varoitustehtävää, eikä kivun paheneminen ole sinänsä vaarallista. Yksilöllisesti pyritään etsimään sellaiset aktiviteetit ja tekemisen tavat, jotka eivät pahenna kipua. Informaatio kivun luonteesta ja yksilöllinen neuvonta saattavat riittää hoidoksi lievässä neuropaattisessa kivussa. Mikäli kipu on kohtalaista tai kovaa, on perusteltua kokeilla neuropaattisen kivun lääkehoitoa, joka on tämän vaivan tärkein hoitomuoto. Parasetamoli ja tulehduskipulääkkeet eivät tehoa neuropaattiseen kipuun. Sen sijaan vahva tutkimusnäyttö on mielialalääkkeiden, epilepsialääkkeiden ja opioidien tehosta neuropaattiseen kipuun. Ensi linjan vaihtoehtoja ovat trisykliset masennuskipulääkkeet (amitriptyliini, nortriptyliini), SNRI-ryhmän masennuslääkkeet (duloksetiini, venlafaksiini), gabapentinoidiryhmän epilepsialääkkeet (pregabaliini ja gabapentiini) sekä tramadoli. Kolmoishermosäryn eli trigeminusneuralgian hoito aloitetaan karbamatsepiinilla tai okskarbatsepiinilla. Epilepsialääkkeistä myös lamotrigiinin teho on osoitettu neuropaattiseen kipuun. Topiramaatti on tehokas migreenin estolääke, mutta neuropaattiseen kipuun se ei tehoa.

Neuropaattisen kivun lääkkeet kokeillaan yksi kerrallaan. Annos titrataan hitaasti ylöspäin kivun lievitystä ja mahdollisia haittaoireita seuraten. Seurannassa voidaan apuna käyttää kipupäiväkirjaa. Kipulääkitys (etenkin trisykliset masennuslääkkeet ja gabapentinoidit) saattavat korjata rikkonaista yöunta jo pienemmällä annoksella kuin mitä tarvitaan hyvään kivun lievitykseen. Mikäli kipu ei helpotu suositellulla maksimiannoksella tai matalammalla potilaan sietämällä maksimiannoksella, lääke puretaan pois. Joillakin lääkkeillä annoksen hyöty on arvioitavissa muutamassa päivässä (epilepsialääkkeet, tramadoli), toisilla lääkkeillä kunkin annoksen täysi teho tulee vasta viikkojen kuluessa (masennuslääkkeet). Masennus- ja epilepsialääkkeiden keskushermostohaitat (väsymys, huimaus) saattavat lievittyä viikkojen myötä, joten jos lääke tehoaa, kannattaa hoitoa jatkaa muutama viikko ennen kuin lääke hylätään keskushermostohaittojen vuoksi. Hyvänä vasteena neuropaattisen kivun hoidossa pidetään kivun puolittumista, kohtalaisena kivun vähentymistä vähintään kolmanneksella. Mikäli yhdellä lääkkeellä ei saada riittävää vastetta, voidaan eri mekanismein vaikuttavia lääkkeitä yhdistää. Lääkityksellä pyritään kivun helpottumisen lisäksi toimintakyvyn ja elämänlaadun kohenemiseen.

Trisykliset masennuslääkkeet lievittävät neuropaattista kipua matalammalla annoksella kuin mitä tarvitaan masennuksen hoitoon. Mikäli potilaalla on myös lääkehoitoa vaativa masennus, pitää trisyklisen masennuslääkkeen annos nostaa masennuksen hoidossa käytetylle tasolle tai aloittaa toinen lääkitys masennuksen hoitoon. Uusien SNRI-lääkkeiden annostelu on sama kivun ja masennuksen hoidossa.

Tutkimusnäytön perusteella myös vahvoja opioideja voidaan käyttää neuropaattiseen kipuun. Niiden käytöstä Lääkelaitos on julkaissut kansallisen ohjeiston, jota noudatetaan käytettäessä vahvoja opioideja muuhun kuin syövän aiheuttamaan kipuun. Opioidikokeilu on perusteltu vasta kun muut vaihtoehdot on jo kokeiltu ja kun kipu on voimakas ja päivittäistä elämää häiritsevä. Psykiatriset oheisongelmien kuten ahdistuksen ja masennuksen hoito tulee aloittaa ennen opioidia, eikä potilaalla saa olla aiempaa lääkkeiden tai päihteiden väärinkäyttöä. Vahvaa opioidia kokeillaan vain niille potilaille, jotka sitoutuvat yhteistyön ja ovat valmiit purkamaan opioidin pois, mikäli hoitokokeilussa ei saada merkittävää vastetta melko matalalla opioidiannoksella.

klinikkauutisia

Näitä faktoja et tiennyt kuolemasta ja kuolemisesta - K18 (18.08) Ukkosella on terveysvaikutuksia (17.08) Syövästä selvitään lähes kaksi kertaa aikaisempaa paremmin (04.08) Tutkimus: Ihmisen syöpäriskiin vaikuttavat merkittävästi telomeerien pituudet (15.07) Tavallinen alaselkäkipulääke onkin tehoton (14.07) Lisää uutisia »

extra

Kipupäiväkirja (PDF) Nivelarkuus (PDF) Kivun itsearvioimislomake (PDF) Lääkkeiden annostelukortti (PDF) Kysely kivun luonteesta (PDF) Päänsärkypäiväkirja (PDF) Kipupiirros (PDF) Kiputermistö PainDETECT - PDF (englanniksi)